צנתור לב – כל הפרטים

צנתור (Catheterization) הוא הליך רפואי פולשני המוגדר כלא ניתוחי, במסגרתו מוחדרת לאחד מכלי הדם בגוף צינורית דקה הקרויה 'צנתר', שמטרתה לתמוך בכלי הדם ולמנוע את חסימתו, או לחילופין להחדיר
הקרויה 'צנתר', שמטרתה לתמוך בכלי הדם ולמנוע את חסימתו, או לחילופין להחדיר באמצעותו כלים זעירים לאבחון או לטיפול בפגיעות של איברים פנימיים בגוף.

עוד פסקה בתוך הבלוק הראשון שעשיתי על ידי פעמיים שיפט+ אנטר

צנתור לב (Heart/ Cardiac Catheterization) מהווה פעולה רפואית שבמסגרתה מוחדר תומכן לעורק המוליך דם ללב במקרים של חסימת כלי הדם על רקע טרשת עורקים או פגיעה בלב או בכלי הדם מסיבה כלשהי – לצורך אבחון מקרים של חשד לנזק לכלי הדם ו/או ללב או לצורך טיפול בנזק שאובחן.

"צנתור הוא פעולה שאינה ניתוחית למרות שהיא פולשנית, כלומר אינה מערבת חתכים והרס רקמות ואינה דורשת תהליך שיקומי כמו ניתוח", מבהיר פרופ' קובי ג'ורג', מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי קפלן של שירותי בריאות כללית.

צנתורים מיותרים

בעבר הטיפול המרכזי בהתקפי לב שאירעו על רקע חסימת עורקים היה באמצעות ניתוחי מעקפים היוצרים מעקף לעורק החסום, אולם בשני העשורים האחרונים החליפו הצנתורים את רוב ניתוחי המעקפים והפכו לטיפול המוביל בהתקפי לב.

קיימים סוגים שונים של צנתורי לב הנחלקים לשתי קטגוריות מרכזיות: צנתורים אבחנתיים שמטרתם לאבחן פתולוגיות בכלי דם וצנתורים טיפוליים שמטרתם לטפל באותן פתולוגיות. הצנתר עשוי לשמש לאבחון החסימה בעורק, למשל באמצעות החדרת חומר צבע שמאפשר סימון של אזורים חסומים בצילום רנטגן או על ידי החדרת מתמר אולטרה סאונד שמאפשר צפייה בכלי הדם מבפנים, או לצורך נטילת דגימה של דם או שריר הלב, או לצורך טיפול בפתיחת חסימה בכלי הדם דרך היד או לעתים לצורך ביצוע פעולות דרך המפשעה, למשל טיפול בהיצרות בלב במסתם האאורטלי והיצרות במסתם פולמונרי באמצעות החלפת מסתם ותיקון דלף במסתם המיטרלי וכן לצורך סגירה של חורים ומומים בלבד, למשל איטום של אוזנית הלב למניעת יצירת קרישי דם.

צנתור או ניתוח מעקפים

צנתור לב מבוצע על ידי רופאים מומחים בקרדיולוגיה בבתי חולים, ולרוב אינו כרוך בהרדמה כללית ואינו מערב כאבים עזים, אם כי עשוי לגרום לנפיחות וכאב קל בכלי הדם אליו הוחדר הצנתר ובמקרים חריגים עלול לגרום לסיבוכים קשים. בישראל מבוצעים לפי הערכות בשנים האחרונות כ-40,000 צנתורי לב אבחנתיים וטיפוליים בשנה.

מה צפוי לאחר צנתור?

צנתור (Catheterization) הוא הליך רפואי פולשני המוגדר כלא ניתוחי, במסגרתו מוחדרת לאחד מכלי הדם בגוף צינורית דקה הקרויה 'צנתר', שמטרתה לתמוך בכלי הדם ולמנוע את חסימתו, או לחילופין להחדיר באמצעותו כלים זעירים לאבחון או לטיפול בפגיעות של איברים פנימיים בגוף.

קיימים סוגים שונים של צנתורי לב הנחלקים לשתי קטגוריות מרכזיות: צנתורים אבחנתיים שמטרתם לאבחן פתולוגיות בכלי דם וצנתורים טיפוליים שמטרתם לטפל באותן פתולוגיות. הצנתר עשוי לשמש לאבחון החסימה בעורק, למשל באמצעות החדרת חומר צבע שמאפשר סימון של אזורים חסומים בצילום רנטגן או על ידי החדרת מתמר אולטרסאונד שמאפשר צפייה בכלי הדם מבפנים, או לצורך נטילת דגימה של דם או שריר הלב, או לצורך טיפול בפתיחת חסימה בכלי הדם דרך היד או לעתים לצורך ביצוע פעולות דרך המפשעה, למשל טיפול בהיצרות בלב במסתם האאורטלי והיצרות במסתם פולמונרי באמצעות החלפת מסתם ותיקון דלף במסתם המיטרלי וכן לצורך סגירה של חורים ומומים בלבד, למשל איטום של אוזנית הלב למניעת יצירת קרישי דם.

צנתור לב מבוצע על ידי רופאים מומחים בקרדיולוגיה בבתי חולים, ולרוב אינו כרוך בהרדמה כללית ואינו מערב כאבים עזים, אם כי עשוי לגרום לנפיחות וכאב קל בכלי הדם אליו הוחדר הצנתר ובמקרים חריגים עלול לגרום לסיבוכים קשים.

בשנים האחרונות חלה עלייה בהיקף הפעולות הצנתוריות ברפואת הלב המחליפות את ניתוחי הלב, הן בצנתורי לב המחליפים ניתוחי מעקפים והן בפעולות צנתוריות לתיקון והחלפה של מסתמי הלב, לרבות צנתור להחלפת המסתם האאורטלי בשיטת TAVI, צנתור לתיקון המסתם המיטרלי, צנתורים להשתלת המסתם הטריקוספידלי, וכן צנתורים לתיקון מומי לב ולהשתלת קוצבי לב.

סיבוכי הפעולה

לפי נתוני רשם הצנתורים במרכז לבקרת מחלות במשרד הבריאות, מספר הצנתורים האבחנתיים בעורקים הכליליים עלה מ-20,341 בשנת 2013 ל-24,702 בשנת 2022 – עלייה של 21.4% תוך עשור. נתון זה כולל גם צנתורים לצורך הוצאת ביופסיות לב. בנוסף, מספר הצנתורים הטיפוליים בעורקים הכליליים עלה מ-20,685 בשנת 2013 ל-26,750 בשנת 2022 – עלייה של 29.3% תוך עשור.

צנתור אבחנתי מבוצע ברוב המקרים כדי להעריך את מצב כלי הדם במקרים של הופעת תסמינים המעלים חשד לחסימה בכלי דם/ אירוע לב, בעיקר כאבים בחזה. צנתור במקרה זה מאפשר לבחון האם עורק המוליך כלי דם ללב נחסם באופן חלקי או מלא על ידי הצטברות רובד טרשתי – מצב המוגדר כ'טרשת עורקים'. 

אצל כשני שליש מהמקרים בהם מבוצע צנתור אבחנתי – מאובחנות היצרויות או חסימות בעורקי הלב שיש צורך לטפל בהן באמצעות צנתור טיפולי. במקרים אחרים מופנים החולים לטיפולים שמרניים – הכוללים טיפול בתרופות מדללי דם ונוגדות קרישי דם לצד אימוץ אורח חיים בריא, או שלחילופין מופנים במצבים מורכבים לניתוח מעקפים, כפי שיורחב בהמשך.

צנתור אבחנתי מומלץ כפעולה לא דחופה (אמבולטורית) בשורה של מצבים נוספים שאינם דחופים, אך רומזים על חסימה מתפתחת בכלי הדם, לרבות במקרים של תוצאות בדיקה המעלות חשד לפגיעה לבבית – למשל בבדיקת אק"ג, וכן במצבים של כאבים בחזה בקרב מי שעברו כבר אירוע לבבי או מי שפיתחו פגיעה לבבית על רקע אירוע לב.

צנתור לב מבוצע לעתים גם לצורך בירור פעילות הלב ולאבחון ליקויים שונים במסתמי הלב האחראים להכוונה נכונה של זרם הדם בתוך הלב – מהעליות אל חדרי הלב וכן לאבחון לקויים בשריר הלב, קרומי הלב ומומים מולדים בלב.

צנתור לב עשוי לשמש גם למדידת קצב זרימת הדם ורמות החמצן בדם באזורים שונים בלב, כדי להעריך נכונה כיצד מתפקד הלב כמשאבת הדם של הגוף.

כמו כן מבוצעים צנתורי לב לנטילת דגימות דם ורקמה משריר הלב דרך הקטטר לבדיקה במעבדה, במצבים של חשד לזיהום שהוביל לפגיעה לבבית או גידול בלב.

צנתור לב אבחנתי נדרש גם במקרים של צורך בניתוח לב – כשלב מקדים במהלכו ניתן לצפות דרך הקטטר בפנים הלב ובפגיעה הלבבית כדי לתכנן את מהלך ניתוח הלב הצפוי.

קבוצה נוספת של מטופלים להם מומלץ לבצע צנתור אבחנתי היא של בריאים שמוערכים בסיכון של 50% ומעלה לעבור התקף לב על רקע תסמינים שונים וגורמי סיכון, לרבות היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, עישון, ערכים גבוהים של כולסטרול רע (LDL), סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר וכן במצבים של העדר ביצוע פעילות גופנית סדירה. כשהסיכון לפתח התקף לב מוערך בנמוך מ-50% מופנים החולים לצנתור וירטואלי, שהוא למעשה הדמיית סי.טי של הלב וכלי הדם, אולם השימוש בבדיקה זו דורש הערכה מקדימה רפואית, כיוון שלעתים לא ניתן לאתר באמצעותה טרשת עורקים.

צנתור לב ככלי אבחנתי מהווה רק בדיקה אחת מתוך מגוון בדיקות אבחנתיות לליקויים בפעילות הלב וכלי הדם, הכוללות גם מבחן מאמץ, מיפוי לב במאמץ ואקו לב במאמץ וכן בדיקות אבחנתיות נוספות שהצורך בביצוען נקבע בהתייעצות עם קרדיולוג.

בצנתור אבחנתי, מוחדר הצנתר לכלי הדם כיום לרוב דרך שורש כף היד ולעיתים חריגות דרך המפשעה, בהרדמה מקומית. הצנתר הוא למעשה צינור פלסטיק דקיק בקוטר של כ-2 מ"מ המכיל בתוכו תיל קפיצי המאפשר לו גמישות, שמוחדר בעדינות עד לעורקי הלב. דרך הצנתר מוחדר חומר ניגוד לשלושה מעורקי הלב של המטופל, המאפשר לצבוע אזורים בהם מתפתחת חסימה של כלי הדם על ידי רובד טרשתי. בהמשך מתבצע צילום רנטגן הקרוי 'אנגיוגרפיה', במהלכו ניתן לזהות את אזורי ההיצרויות והחסימות בעורקים המוליכים דם ללב ולאפיין את דרגת חומרתן.

כיום יש עדיפות לצנתור דרך העורק הרדיאלי ביד שכרוך בפחות סיבוכים של דימום מאשר צנתור במפשעה ובנוחות גבוהה יותר למטופל.

צנתור וירטואלי הוא כינויה העממי של בדיקת הדמיה אבחנתית של כלי הדם שאינה פולשנית, בהבדל מצנתור ומבוצעת באמצעות הזרקת חומר ניגוד לגוף ללא צורך בהחדרת צנתר ולכן אינה מהווה צנתור.

במקרה שבו אובחן רובד טרשתי בעורקים עשוי הקרדיולוג ברוב המקרים לעבור מיד לצנתור טיפולי לצורך פתיחת העורק – פעולה המכונה בעגה הרפואית 'התערבות כלילית מלעורית' (PCI) ומכונה לעתים גם 'אנגיופלסטיה'.

בשנים אחרונות צנתור ראשוני של חולים עם אוטם שריר הלב חריף הפך לפעולה רפואית מועדפת עם שיעורי הצלחה גבוהים בפתיחת העורק הסתום בהשוואה לטיפולים מסורתיים במדללי דם ותרופות נוגדות קרישה, וזאת בייחוד במקרים של אירועי לב המערבים את העורק הקדמי היורד (LAD).

צנתור לב עשוי לשמש גם לצורך ניתוחי לב קטנים, למשל לתיקון מומים קטנים בלב או להחלפת מסתמים בלב. בשנים האחרונות צברו תאוצה טיפולים בצנתור להחלפה של המסתם הפולמונרי ובהמשך של המסתם אאורטלי במקרים של היצרות בפעילות מסתם זה, המהווה את הפגיעה השכיחה ביותר במסתמי הלב. בשנים האחרונות נעשים גם טיפולים לתיקון דלף במסתם המיטרלי בצנתור במקום בניתוח, אם כי פעולה זו מורכבת יותר, והטכנולוגיה נחקרת ומיושמת כיום במרכזים רפואיים שונים.

צנתור מבוצע לרוב בהרדמה מקומית ובחלק מהמרכזים הרפואיים מטופלים אף יכולים לבחור את המוסיקה שתושמע בחדר בעת ביצוע הפעולה. לעתים נעשים צנתורים בהרדמה כללית – לא לצורך פתיחת עורקים כליליים, אלא לצורך פעולות פולשניות בלב, כמו החלפת או תיקון מסתם, אם כי במרכזים רפואיים המנוסים בביצוע הפעולה מבוצעת החלפת מסתמים גם בהרדמה מקומית.

צנתור טיפולי מבוצע בכלים נפרדים מאשר הצנתור האבחנתי, שקוטרם הפנימי גדול יותר. גם בצנתור טיפולי מוחדר הצנתר לגוף דרך שורש כף היד ולעתים חריגות דרך המפשעה. הצנתר מכיל תיל קפיצי המקנה לו גמישות וכן בלון שמועבר בעדינות אל העורק החסום. כשהצנתר מיוצב באזור החסימה, הבלון מנופח – לקוטר של 3 מ"מ בממוצע – כך שהוא הודף את הרובד הטרשתי החוסם כנגד קירות כלי הדם ומייצר מעבר רחב יותר לזרימת הדם.

בשיעור בודד מהמקרים ניתן להסתפק בפעולה זו (פחות מ-5%), אולם ברוב המכריע של הצנתורים הטיפוליים מוחדר בהמשך דרך הצנתר סליל (סטנט/ תומכן) שתומך את פנים כלי הדם לאחר שחרור הזרימה שבוצע באמצעות הבלון. לאחרונה נכנס לשימוש בלון מפריש תרופה, למניעת היצרות חוזרת של העורק, שאינו מצריך בהמשך הכנסת סטנט/תומכן.

כיום ישנם סוגים שונים של סטנטים ובהם סטנטים מצופי תרופות שמטרתם להפחית את הסיכויים לסתימה חוזרת של העורק ולצורך בצנתור נוסף. השיקולים בבחירת הסטנט נעשים בהתייעצות עם הקרדיולוג, ומבוססים על נתוני החולה, מצבו הנוכחי ומאפיינים של העורק המטופל (לרבות קוטרו של העורק ואופי ההיצרות).

צנתור טיפולי דחוף לעומת מתוכנן

במקרים של חסימה חלקית בעורק המזוהה בבדיקה אבחנתית, בעקבות אנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) למשל, נהוג לבצע צנתור לב טיפולי מתוכנן, אם כי במצבים אלה קיימת מחלוקת בקהילה הרפואית באשר לצורך לבצע צנתורי לב טיפוליים מתוכננים, ויש רופאים שטוענים כי ניתן להסתפק בטיפול תרופתי שאינו פולשני באמצעות תרופות להמסת קרישי דם – באחוזי יעילות דומים.

"ככל שהצנתור יותר דחוף, כך היתרון שלו לעומת טיפול תרופתי בולט יותר, ויש יותר הוכחות ליעילותו לאורך זמן", מסביר פרופ' ג'ורג.

כדי לקבוע כיום צנתור לב טיפולי מתוכנן, לא מספיק להעריך שהסתימה שזוהתה בכלי הדם תיפתח, אלא לקבוע גם שאספקת הדם לשריר הלב תשתפר כתוצאה מכך.

במצבים בהם צנתור מזהה חסימה בכלי דם במקרה של אירוע לב חריף או היווצרות קריש דם מעל החסימה, המהווה סיכון להתקף לב חריף – נדרש צנתור דחוף המהווה טיפול עזרה ראשונה מציל חיים, ששיעורי ההצלחה שלו בפתיחת כלי הדם עומדים על כ-90% וגבוהים יותר בהשוואה לשיעורי ההצלחה של טיפול בתרופות (50% עד 70%) במצבים אלה.

צנתור דחוף מוגדר ככזה המבוצע תוך 12 שעות מתחילת הופעת תסמיני התקף הלב. כיום כ-80% מהחולים שעוברים התקפי לב מופנים לצנתור דחוף ומוערך כי בקרב 60% מהחולים שעוברים צנתור לב אבחנתי – זה הופך בהמשך לצנתור טיפולי לתיקון הליקויים שאותרו בשלב האבחנתי. שיעורי ההצלחה הגבוהים בהפניית חולי לב לצנתורים דחופים הם לטענת קהילת הקרדיולוגים המקור העיקרי לירידה בתמותה מהתקפי לב בישראל בשנים האחרונות, כשבעשור החולף אך נרשם שינוי מגמה – כשסרטן עקף את מחלות הלב כגורם התמותה המוביל במדינות המערב, לרבות ישראל.

בשנים האחרונות נרשמת ירידה של כ-20% בשיעור הצנתורים הטיפוליים המתוכננים, שאינם דחופים, וזאת על רקע חידושים בתחום הצנתורים ושימוש בתומכנים המצופים בתרופות שמפחיתים משמעותית את הסיכון להיצרות חוזרת בעורקים ולצורך בצנתור נוסף.

נתונים ממחקרים בשנים האחרונות מעלים כי ב-30% מהמקרים שמפונים לצנתור על רקע סימני התקף לב, מתברר בהמשך כי החולה לא פיתח התקף לב והצנתור היה למעשה מיותר. זאת מאחר וקיימים מצבים בבדיקת אק"ג שעשויים להטעות ולהציג תמונה של התקף לב, כמו למשל במקרים של דלקת שריר הלב.

התפיסה כי נעשים צנתורי לב מיותרים בחולים שאין צורך לבצע בהם טיפול פולשני, זכתה לגיבוי חלקי במחקר שפורסם ב-2007 בכתב העת New England Journal of Medicine שחולל סערה בקהילת הקרדיולוגים. על אופן ביצוע המחקר שכונה COURAGE נמתחה בהמשך ביקורת. במסגרת המחקר נבדקו 2,287 חולי לב יציבים מארה"ב וקנדה, שחלקם טופלו במשולב בצנתור ותרופות לפתיחת עורקים סתומים וחלקם טופלו בתרופות בלבד. בעוד שהנחת החוקרים הייתה כי הרחבת העורקים בצנתור היא הטיפול המיטבי בחולים, לאורך מעקב שנמשך עד שבע שנים היו שיעורי הצלחה זהים בשתי הקבוצות להפחתת הסתימות בעורקים. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בשיעורי התמותה והיארעות התקפי לב.

הממצאים הובילו בשנים האחרונות להרחבת השימוש בבדיקה מסוג FFR (קיצור של Fractional Flow Reserve) המודדת את זרימת הדם בכלי הדם החסום ומאפשרת לקבוע רפואית האם יש צורך בצנתור טיפולי, או שניתן להסתפק בטיפול תרופתי כנגד החסימה וכך להימנע מטיפול פולשני כמו גם לחסוך כסף למערכת הבריאות.

לדברי פרופ' ג'ורג', "בדיון בסוגיית הצנתורים המיותרים, חשוב להבין שזה דומה לניתוחי אפנדציט (תוספתן), שיש כמה אחוזים של מטופלים שעוברים ניתוחים שבדיעבד מתברר שהיה להם אפנדציט תקין. זה כמובן עדיף מאשר מצבים בהם לא מוצא בניתוח אפנדציט עם דלקת, והמטופל נחשף לסיכונים. כשמדברים על צנתור מיותר, יש להבין שפספוס של צנתור הכרחי הוא מסוכן בהרבה. כיום שצנתור הפך לפעולה פשוטה המבוצעת דרך שורש כף היד ולא במפשעה, החולה גם מתנייד בסופה בקלות ומשתחרר במהירות הביתה עם שיעורי תמותה נמוכים של 1 ל-10 אלף מטופלים, ולכן אם נפספס צנתור במצב הכרחי, זה חמור בהרבה מאשר אם נבצע צנתור שבדיעבד מתברר כלא הכרחי".

אחד הדיונים הפורים בקהילה הרפואית בשנים האחרונות נוגע לעלייה בשימוש בצנתורים ככלי לטיפול בנפגעי התקפי לב, תוך החלפת ניתוחי המעקפים ההרואיים שבוצעו בעבר. קרדיולוגים המבצעים צנתורים זוכים ביוקרה גוברת בהשוואה למנתחי הלב שזכו בעבר לתהילה גדולה.

כיום ברוב התקפי הלב מופנים הנפגעים לטיפול באמצעות צנתור, אולם במצבים מסוימים – כשהתועלת גוברת על הסיכון – מופנים הנפגעים לניתוח מעקפים, בעיקר כשמאובחנות חסימות במספר עורקים, כשמדובר בחסימות מורכבות או כשהאירוע נגרם ממעורבות בחסימת העורק השמאלי הראשי של הלב, ובמצבים אלו הסיכון הכרוך בצנתור גבוה מזה של ניתוח מעקפים. כיום קיימים מרכזים רפואיים שבהם נוצרים צוותים רב מקצועיים בהם משתפים פעולה מנתחי לב וקרדיולוגים בהחלטה האם לבצע צנתור או ניתוח מעקפים בחולים שנפגעו מאירוע לבבי וקיים אף דגם של חדרי טיפולים היברידיים שבהם משתפים פעולה שני המקצועות הרפואיים בביצוע פעולות משולבות בנפגעים.

לפני ביצוע צנתור, על המטופל לדווח על רגישות לתרופות ובמיוחד רגישות ליוד המוזרק דרך הקטטר בצנתור האבחנתי, כדי למנוע תגובה אלרגית. כמו כן, בחלק מהמקרים יש צורך בהפסקה זמנית של תרופות לפני ביצוע צנתור, לרבות מדללי דם ותרופות לסוכרת. כהכנה לצנתור נדרשות גם בדיקות מעבדה עדכניות, לרבות ספירת דם ותפקודי כבד וכליות.

מטופלים עם אי ספיקת כליות זקוקים להכנה מיוחדת לקראת צנתור המבוצעת בהזלפת נוזלים לווריד, כדי לצמצם את הסיכון להחמרה במצב הכליות עקב השימוש בחומר ניגוד במהלך הפעולה.

לפני צנתור טיפולי יש הכרח לתת למטופלים מדללי דם, כדי למנוע התפתחות קריש דם בתומכן שמוחדר לעורק לאחר פתיחתו. כיום נהוג לתת מדללי דם גם לפני צנתור אבחנתי, מתוך הנחה כי הוא עשוי להפוך בהמשך לטיפולי. כשש שעות לפני צנתור מתוכנן נהוג לתת תרופות לדילול דם מסוג אספירין ופלביקס, ולפני צנתור דחוף על רקע אירוע לב חריף ניתנים אספירין וכן ברלינטה/ אפיאנט. לדברי פרופ' ג'ורג', "גם אם לא ניתנו תרופות לדילול דם מראש, כיום זו אינה מגבלה לביצוע צנתור ויש אמצעים תרופתיים שמאפשרים העמסה של מדללי דם דרך הווריד שמשפיעות מיד, תוך חצי שעה עד שעה".

צנתור עלול להיות כרוך בסיבוכים, כמו כל פעולה רפואית פולשנית אחרת, אך נחשב ככלל לפעולה בטוחה יחסית. בצנתור אבחנתי הסיכון לסיבוך נאמד בהרבה פחות מ-1%, ואילו בצנתור טיפולי, במהלכו מועברים בלון וסליל דרך הקטטר – הסיכון לסיבוכים נאמד בפחות מ-3%.

– דימום, זיהום או כאב במקום החדרת הקטטר. "המעבר של צנתורים לכאלה המבוצעים כיום דרך שורש כף היד, ולא דרך המפשעה כפי שבוצעו בעבר – הפחית באופן משמעותי את הסיכון לדימומים, כי בכף היד אין קיבולת גבוהה לדימומים משמעותיים", מסביר פרופ' ג'ורג'.

– פגיעה בכלי הדם בעת החדרת הקטטר הגורמת לדימום, קרע או חור בעורק המטופל ולעתים אוטם שריר הלב – סיבוך שנחשב חריג ביותר.

– במהלך צנתור עלול התומכן (הסטנט) המוחדר לאחר פתיחת העורק לגרום להיווצרות קריש דם שעלול להיות קטלני ולגרום בהמשך לאירוע לב או שבץ מוחי. למניעת סיכון זה ניתנות לרוב תרופות לדילול הדם לפני הצנתור.

– במהלך צנתור עלולה להתפתח תגובה אלרגית לחומר היוד שמוחדר לבדיקת מצב כלי הדם וטרשת העורקים.

– הפרעה בקצב הלב מסוג אריתמיה שלרוב חולפת מעצמה ולעתים דורשת טיפול לאחר הצנתור.

– פגיעה בכליות על ידי היוד המוזרק במהלך הצנתור האבחנתי.

– לחץ דם נמוך.

– הצטברות דם או נוזל בשק המקיף את הלב, באופן העלול לפגוע בקצב הלב ולמנוע דופק תקין.

הסיכון להתפתחות סיבוכים במהלך צנתורים גבוה יותר בקרב מטופלים מבוגרים יותר ובקרב חולים כרוניים מסוימים – לרבות חולי אי ספיקת כליות וסוכרת. מיומנות הקרדיולוג המטפל הכרחית להצלחת הצנתור.

צנתור הוא פעולה רפואית המערבת חשיפה לקרינה מייננת, בדומה לפעולות רפואיות אחרות, אולם רשויות בריאות רבות בעולם, ובהן המובילות בארה"ב ובאירופה, קבעו כי הסיכון בחשיפה לקרינה נמוך לאין ערוך מהיתרונות של הצנתור בפתיחת כלי הדם ובהצלת חיים ומניעת תמותה מאירוע לב. לדברי פרופ' ג'ורג', "הקרינה בצנתור משמעותית בעיקר לרופא המצנתר ובעלת משמעות אפסית לחולה שעובר צנתור אחד או שניים".

לפי נתוני משרד הבריאות, צנתור לב וכלי דם שמבוצע למטרות אבחון וטיפול עלול להביא ל-3-2 מקרי סרטן לכל אלף איש, ושווה ערך לחשיפה לקרינה בכ-1,000 עד 1,500 צילומי חזה. לעומתו, צנתור לב וכלי דם שהוא רק אבחנתי עלול להביא למקרה אחד עד שניים של סרטן לכל אלף איש, ושווה ערך לחשיפה לקרינה בכ-500 עד 1,000 צילומי חזה.

צנתור אבחנתי וכן צנתור טיפולי מצריכים בתום הפעולה השגחה למספר שעות בלבד ובחלק מהמרכזים הרפואיים משוחרר החולה לביתו תוך שלוש שעות בלבד. יש מרכזים רפואיים שנוהגים עדיין להשאיר את המטופל לאשפוז של לילה לצורך השגחה לאחר צנתור.

במהלך ההשגחה לאחר הצנתור עובר המטופל בדיקות לדופק הלב ולחץ הדם – במטרה לאתר דימומים פנימיים שעלולים להיווצר כסיבוך של הפעולה.

בימים הראשונים לאחר הצנתור מומלץ שלא לבצע פעולות שמסכנות את אזור החדרת הצנתר בדימום, אם מדובר ביד או במפשעה, למשל הרמת משאות כבדים או פעילות ספורטיבית אינטנסיבית.

לאחר הצנתור מומלץ למטופל אימוץ אורח חיים בריא – כולל הפסקת עישון, תזונה בריאה ופעילות גופנית סדירה.

לאור הסיכון להתפתחות קרישי דם בקרב מטופלים שעברו צנתור טיפולי הכולל החדרת סטנט/תומכן גם שנים לאחר החדרתו – נדרש המשך טיפול במדלל דם מסוג אספירין לכל החיים, וכן טיפול בתרופה פלביקס (לעוברים צנתור מתוכנן) וברלינטה/ אפיאנט (לעוברים צנתור דחוף) למשך חצי שנה עד שנה לאחר הצנתור, אם כי בקהילה הרפואית קיים ויכוח בנושא, ויש שטוענים כי ניתן לקצר את הטיפול למספר חודשים בלבד. במקרים בהם המטופל נזקק לעבור לניתוח גדול – עליו להפסיק את הטיפול בתרופות אלה, המעלות את הסיכון לדימומים בניתוחים. עם זאת, לפני ניתוחים קטנים וטיפולי שיניים אין מגבלה להמשיך ולקבל טיפול במדללי הדם.

סייע בהכנת הכתבה פרופ' קובי ג'ורג', מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי קפלן של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: אוקטובר 2024

בימים של צום דתי מטופלים רבים עם מחלות כרוניות עומדים בפני הדילמה – לצום או לא לצום? מחלה כרונית אינה מונעת בהכרח את האפשרות לקיים מצוות ולצום. אולם בחלק מהמקרים צום עלול לפגוע במצבם הבריאותי של חולים כרוניים ואף לסכן את חייהם.

ריכזנו את המלצות המומחים לגבי צום עם מגוון מחלות כרוניות:

צום עם סוכרת

• פרופ' איתמר רז מהפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית-הדסה, נשיא האגודה הישראלית לסוכרת, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת המייעצת להנהלת משרד הבריאות ומנהל קהילת סוכרת סוג 2 באתר "כמוני" – מייעץ:

ללא הכנה מתאימה, צום עלול להוביל לסיבוכים, שהעיקריים שבהם כוללים היפוגליקמיה, היפרגליקמיה או חמצת סוכרתית (קטואצידוזיס, DKA). לאנשים עם סוכרת שמבקשים לקיים צום דתי מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל מבעוד מועד כיצד לנהוג בעת הצום, לבצע התאמות לכמויות המזון שיאכלו לפני ואחרי הצום ולהתאים תוכנית טיפולים בתרופות לסוכרת ובאינסולין. ההיוועצות עם רופא לקראת הצום חשובה במיוחד לסוכרתיים המטופלים באינסולין.

בין השאלות שיש לשאול את הרופא לקראת הצום: האם חייבים לאכול? כמה לאכול? באיזו תדירות? האם יש לשנות את מינוני התרופות או להפסיק את השימוש בהן? כמה אינסולין יש לצרוך?

בהיבט הלכתי, אנשים עם סוכרת שאינם יכולים לצום, יכולים במקרים מסוימים לבצע "אכילה ושתייה לשיעורים" – כלומר אכילה ושתייה פחות מ'שיעור' – כפי שמוגדר בהלכה היהודית והשהייה בין אכילה לאכילה ובין שתייה לשתייה. בשתייה, 'שיעור' מוגדר ככמות משקה שבה לחי אחת בלבד מלאה במשקה ובולטת, ופחות מ'שיעור' מוערך אצל אדם ממוצע ככמות של 40 סמ"ק משקה. באכילה מקובל שפחות מ'שיעור' הוא נפח מזון הנמוך מ-45-30 סמ"ק. באשר ל "השהייה", לפי ההלכה ניתן לאכול ולשתות כמות של פחות מ'שיעור' אחת ל 9-4 דקות על פי השיטות ההלכתיות השונות.

למי מהסוכרתיים מותר ולמי אסור לצום?

ככלל, סוכרתיים מאוזנים תרופתית יכולים לקיים מצוות צום מטעמים דתיים, בכפוף לשתייה מספקת לפני ואחרי הצום והתאמות נדרשות, גם כשמדובר בצום ממושך – בין אם צום רציף ל-24 שעות כמו ביום כיפור או לחילופין חודש של צום מאכילה בשעות היום כמו במהלך הרמדאן.​ 

ישנן קבוצות של סוכרתיים בסיכון לסיבוכים על רקע צום:

סוכרתיים שמתגוררים לבדם ללא עזרה של אדם אחר שיוכל לסייע במקרה של סיבוך רפואי.

סוכרתיים אשר אינם מודעים להיפוגליקמיה או סובלים מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה.

סוכרתיים שאינם מאוזנים בדרגה קשה שנמדדו אצלם ערכים של מעל ל-250 מ"ג גלוקוז בדם בשבועיים לפני הצום או ערכי המוגלובין מסוכרר HbA1C מעל 10%– הנמצאים בסיכון להתייבשות כתוצאה מהצום.

סוכרתיים עם אירוע קטואצידוזיס (חמצת סוכרתית) בחודשיים לפני הצום.

סוכרתיים עם מחלה חריפה, כגון זיהום המלווה בחום גבוה.

נשים עם סוכרת סוג 1 בהיריון.

נשים עם סוכרת היריונית המטופלות באינסולין.

סוכרתיים שעברו אירוע לבבי בשנה האחרונה, לרבות התקף לב או שבץ מוחי. במידה ואירוע הלב התרחש בעבר – ניתן לצום בכפוף לייעוץ רפואי.

צום עם אינסולין ותרופות לסוכרת

ככלל, למטופלים התלויים באינסולין – אסור להפסיק לחלוטין את הטיפול באינסולין בעקבות הצום מחשש לחמצת סוכרתית. הפסקת טיפול באינסולין היא אחת הסיבות המרכזיות לאשפוז סוכרתיים לאחר הצום. עם זאת, מומלץ לבצע התאמות במהלך הצום במינון האינסולין תוך היוועצות עם הרופא המטפל.

בצום יש ליטול אינסולין לטווח ארוך בלבד, שכן אין להשתמש באינסולין לטווח קצר כאשר לא אוכלים. כמו כן, שימוש בתערובת אינסולין (המכילה אינסולין לטווח קצר ואינסולין לטווח ארוך) מסוכנת בימי צום.

אין ליטול תרופות לסוכרת במהלך הצום ללא אכילת מזון. לסוכרתיים המטופלים בתרופות לסוכרת נדרשת התאמת הטיפול ליום הצום: תרופות מסוג מטפורמין, אקטוז, פראנדז ונובונורם ניתן ליטול בסעודה האחרונה לפני הצום (הסעודה המפסקת) ולשוב וליטול לאחר הצום.

תכשירי סולפנילאוריאה יש להפסיק 36 שעות לפני תחילת הצום – כדי למנוע התייבשות.

תרופות מקבוצת מעכבי DPP-4 ואנלוגים ל-GLP-1 ניתן ליטול בבוקר שלפני תחילת הצום, ולבצע הפסקה חד פעמית במשך הצום ולשוב וליטול בבוקר שלמחרת תום הצום, בכפוף לייעוץ רפואי פרטני.

למטופלים בתרופות החדשות לסוכרת מקבוצת GLP-2 – תרופות אלה עלולות לגרום להתייבשות במהלך צום ומעלות את הסיכון לקטואצידוזיס, ולכן מומלץ להפסיקן באופן זמני יום וחצי לפני הצום ולחדש מיד בצאת הצום.

למטופלים עם אינסולין ותרופות במשולב – יש לבצע התאמות תרופתיות כנדרש ובמקביל להפחית במשך הצום את מינון האינסולין ב-30% עד 50% תוך היוועצות עם הרופא המטפל.

ציוד רפואי לקראת צום 

יש לדאוג מראש שיהיו סוללות תקינות במכשירים כמו משאבות אינסולין ובמכשירים לבדיקת רמת סוכר בדם.

מומלץ לשמור בבית וכן למתפללים בצום בבית הכנסת מלאי של כל הדרוש כמו תרופות, מזרקים, מכשיר לבדיקת רמת סוכר בדם וכן סוכריות למציצה במקרה של התקף היפוגליקמיה שמתבטא בנפילה חדה ברמות הסוכר.

חשוב להבטיח שמישהו בבית הכנסת יודע שהנך חולה בסוכרת ויודע מה לעשות במקרי חירום.

תזונה לפני הצום 

במשך היום שלפני הצום ובעיקר בארוחה האחרונה לפני הצום מומלץ לאכול פחמימות מורכבות ומלאות בעלות אינדקס גליקמי נמוך. לפני הצום מומלץ לא לשתות משקאות תוססים ולהימנע מאלכוהול.

כמו כן, לפני הצום יש להימנע מארוחות גדולות, עתירות שומן ועשירות בפחמימות. בשעות לפני הצום מומלץ להימנע ממזונות העשירים במלח כמו זיתים, שימורים, דגים מלוחים, גבינות מלוחות, חטיפים, פיצוחים, מרקים ותבשילים מומלחים.

במשך היום שלפני הצום מומלץ לשתות 8 עד 10 כוסות מים – כדי למנוע התייבשות.

במהלך הצום

במהלך הצום יש למדוד בעזרת גלוקומטר את ערכי הסוכר בדם באופן שוטף ולשמור על רמת סוכר בטוחה.

לסוכרתיים שצמים מומלץ לשהות בבית במהלך הצום, ולהימנע מהזעה ומסכנת התייבשות.

בדיקות דם מותרות במהלך צום – בדומה ליום שבת, ומטופלים באינסולין נדרשים למדוד גם במהלך הצום את רמות הסוכר בדם כדי לאתר מבעוד מועד סיבוכים אפשריים.

במקרה של היפוגליקמיה – כשערכי הסוכר יורדים מתחת ל-70 מ"ג – יש להפסיק מיד את הצום. במקרים של התקף היפוגליקמיה קל ניתן לצרוך סוכריות חמוצות המכילות כמות מספקת של פחמימות או טבליות גלוקוז. במקרים קשים, שמגיעים לכדי אובדן הכרה – יש להזריק למטופל גלוקגון.

גם במקרה של היפרגליקמיה – כשערכי הסוכר עולים מעל ל-300 מ"ג – יש להפסיק מיד את הצום ולשתות נוזלים.

בתקופת צום ארוכה, למשל בחודש הרמדאן – יש להפסיק את הצום במקרה של היפוגליקמיה סימפטומטית, חוסר איזון קשה ברמות הסוכר בדם (בערכים גבוהים מ-300 מ"ג גלוקוז בדם), ובמקרים בהם המטופל מאבד מעל ל-2 ק"ג ממשקלו ביום.

שבירת הצום

בסיום הצום מומלץ לשוב ולאכול באופן מדורג ומבלי להעמיס על מערכת העיכול. מומלץ להימנע מארוחות גדולות, עתירות שומן ועשירות בפחמימות פשוטות כמו מאפים מקמח לבן ופירות, ולהעדיף פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים כמו לחם מקמח מלא, אורז מלא, קינואה וכדומה.

נפרופתיה סוכרתית וצום

למטופלים עם אי ספיקת כליות על רקע סיבוך של סוכרת חשוב במיוחד שלא להימנע משתייה במהלך צום, ומומלץ בהיבט הלכתי לשתות במהלך הצום לשיעורים, וכן לעקוב אחר צבע השתן ולוודא שאינו צהוב מדי. התייבשות עלולה להוביל להידרדרות מסוכנת במצב הכליות עד כדי אי ספיקת כליות סופנית.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת סוכרת

צום לאחר שבץ מוחי

• פרופ' איתן אוריאל, מנהל המחלקה לנוירולוגיה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית ומנהל קהילת שבץ בכמוני – מייעץ:

אני ממליץ לא לצום במשך השנה הראשונה לאחר שבץ מוח. לאחר מכן כדאי להתייעץ עם הרופא המטפל שמכיר היטב את המטופל ומצבו העדכני.

בנוסף, לצמים – חשוב לא להגזים באכילה במהלך הסעודה שלפני הצום ובסעודה לאחר הצום ולזכור להימנע מאוכל שמן, עשיר בנתרן או מעודף פחמימות פשוטות כמו לחם לבן או אורז לבן.

מכל מקום, גם במהלך הצום, אנשים לאחר שבץ אינם רשאים להפסיק נטילת תרופות קבועות.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת שבץ

צום עם מחלות מעי דלקתיות

• פרופ' דן טרנר, מנהל המרכז לקרוהן וקוליטיס בילדים והמכון לגסטרו ילדים ותזונה, המרכז הרפואי שערי-צדק, ומנהל תחום קרוהן וקוליטיס ב"כמוני" והרב גבריאל גולדמן, רב היישוב כפר אדומים – מייעצים:

למי מהמאובחנים עם קרוהן או קוליטיס כיבית מותר ולמי אסור לצום?

למאובחנים עם מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית, ככלל, אין בעיה לצום מבחינת הדלקת עצמה. יתרה מכך, מחלת קרוהן של המעי הדק לעיתים מגיבה באופן חיובי להפסקת כלכלת המזון ומתן מנוחה למעי. באופן נדיר יש אף שנזקקים לטיפול זה בזמן אשפוז עבור מחלה קשה ועקשנית. אך יש לציין כי במקרים אלו, בניגוד לצום דתי רגיל, המטופל יקבל הזנה תוך ורידית כך שהגוף בכל זאת מקבל את מלוא התצרוכת הקלורית והתזונתית.

על כן מאובחן במחלת מעי דלקתית במצב תזונתי תקין שמחלתו בתקופת הפוגה מלאה, בדיקות הדם תקינות ומרגיש כבריא, יכול בעקרון לצום, אך בכפוף לייעוץ הרופא המטפל, היות וכל מקרה לגופו.

יש מצבים בהם תתכן בעיה לצום. לדוגמה:

צום לא מומלץ בזמן מחלה פעילה – בוודאי אצל מטופלים עם מחלה פעילה קלינית (כגון המצאות של שלשול, כאב בטן וכדומה), אך נדרשת זהירות יתרה גם בנוכחות רגיעה קלינית, כשבדיקות המעבדה לא תקינות (כגון עלייה במדדי הדלקת בדם או בצואה או ירידה ברמת החלבון בדם).

במחלה לא פעילה המלווה בתחושת חולשה  – למשל כתוצאה מחסר ברזל או ויטמינים, או לאחר ניתוח – צום מלא עלול להחמיר את ההרגשה ואף לגרום לעילפון. 

במצבי תת-תזונה וגם לאחר ניתוחים, יש צורך במאמץ מרוכז להשלים חסרים ולהעלות במשקל, ועל כן צום עלול להוות גורם מעכב בהחלמה גם אם המחלה ברגיעה.

במקרה של נטילת תרופות שלא ניתן לדחות לאחר הצום – יש לשים לב כי קיימות תרופות אשר אין ליטול על בטן ריקה ויש לאכול מעט לפני הנטילה שלהן.

בכל מקרה שיש הוראת רופא שלא לצום, קיימת חובה הלכתית לקיים הוראה זו.  

לפי ההלכה 

בהיבט הלכתי, צום יום כיפור הוא החמור ביותר שכן הוא חיוב מהתורה. ההבדל בין יום הכיפורים לתשעה באב בעניין חולים הוא, שביום הכיפורים מתירים לאכול רק כשיש פיקוח נפש או ספק פיקוח נפש, ובתשעה באב לא חייבו את החולים לצום ומתירים להם לאכול ולשתות גם אם אין פיקוח נפש. בצומות הרגילים (עשירי בטבת, יז' בתמוז, תענית אסתר, וצום גדליה) החולים בוודאי פטורים.

חולים שאינם יכולים לצום ומבקשים לעשות כך יכולים במקרים מסוימים לבצע "אכילה ושתייה לשיעורים" – כלומר אכילה ושתיה פחות מ'שיעור' – כפי שמוגדר בהלכה היהודית והשהייה בין אכילה לאכילה, ובין שתייה לשתייה. האכילה לשיעורים נדרשת מבחינה הלכתית רק ביום הכיפורים. בתשעה באב (ובודאי בצומות הרגילים), לפי דעת רוב הפוסקים, חולים יכולים לאכול כרגיל. בשתייה, 'שיעור' מוגדר ככמות משקה שבה לחי אחת בלבד מלאה במשקה. 'שיעור' מוערך אצל אדם ממוצע ככמות השווה ל- 40 סמ"ק משקה. באכילה מקובל שפחות מ'שיעור' הוא נפח מזון הנמוך מ-45-30 סמ"ק. באשר ל "השהייה", לפי ההלכה ניתן לאכול ולשתות כמות של פחות מ'שיעור' אחת ל 4-9 דקות על פי השיטות ההלכתיות השונות.

לקראת הצום

במשך היום שלפני הצום ובעיקר בארוחה המפסקת, מומלץ לאכול פחמימות מורכבות ומלאות בעלות אינדקס גליקמי נמוך ולשתות הרבה. משקאות תוססים ואלכוהול לא מומלצים. 

במהלך הצום

במהלך הצום יש להיות ערים לתסמינים חריגים ולהקשיב לגוף. אם יש חולשה מעבר למצופה, הרגשה רעה או תלונות לא צפויות אחרות יש לאכול ולשתות באופן מיידי ולפנות לטיפול רפואי. אנו מחמירים לא רק בפיקוח נפש אלא אף בספק פיקוח נפש, אפילו ביום כיפור וקל וחומר בצומות האחרים.  

סיום הצום

בסיום הצום מומלץ לשוב ולאכול באופן מדורג ומבלי להעמיס על מערכת העיכול.

מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת קרוהן וקוליטיס

צום למתמודדים עם הפרעות אכילה

• דנה אברמוביץ', דיאטנית מומחית לטיפול בהפרעות אכילה וממנהלי קהילת הפרעות אכילה ב"כמוני" – מייעצת:

עבור מי שאובחנ/ה עם הפרעת אכילה – אנורקסיה או בולימיה – אין דבר אטרקטיבי יותר, גם אם הרסני במידה רבה, מההזדמנות לצום. לכן בימים של צום דתי – חשוב במיוחד להימצא תחת מעקב רפואי/ טיפול ואין לקבל בשום אופן החלטה עצמאית לצום מבלי להיוועץ ברופא המטפל.

ישנם מטופלים במצב קשה אשר צום עבורם עלול להוות סכנת חיים מיידית או לגרור הידרדרות מחודשת של הפרעת האכילה על מגוון סיבוכיה. מסיבה זו, במקרים של הפרעת אכילה יש להימנע מצום כפיקוח נפש. בהיבט הלכתי, גם ספק פיקוח נפש – ספק שמא הצום יסכן את החיים ואפילו אם החשש קטן – דוחה את מצוות הצום.

ככלל, מאובחנים עם הפרעות אכילה תחת משטר טיפול תזונתי ותרופתי – נדרשים להמשיך במשטר זה ביתר שאת גם במהלך צום, ולא לסטות מתכנית הטיפולים שהותאמה עבורם. חשוב במיוחד להמשיך בטיפול תזונתי שהותאם אישית למטופל בהתאם לחוסריו התזונתיים כדי להימנע מהחמרה מסכנת חיים במצבם ולתת תזונה.

מטופלים שמאושפזים עם הפרעת אכילה נהוג להותיר באשפוז במהלך ימי צום, למשל ביום הכיפורים – כדי לוודא שאינם מתפתים לצום באופן שעלול להזיק להם מבחינה רפואית.

למרות האמור, גם בקרב מטופלים עם הפרעות אכילה יש בהחלט מצבים בהם ניתן לצום, והם מותנים במצבו של המטופל, שלב ההפרעה והסיכון שיחושב. בכל מקרה, החלטה שכזו – מומלץ שתעשה לא רק עם הרופא המטפל, אלא גם בשיתוף ובהסכמת הדיאטנית, שתיקח בחשבון את טובת המטופל ומצבו – ותפעיל שיקול דעת בהתאם.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת הפרעות אכילה

צום עם טרשת נפוצה

• פרופ' ענת אחירון, מנהלת המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא ומנהלת בקהילת טרשת נפוצה ב"כמוני" – מייעצת:

ככלל, אין המלצות חד משמעיות לגבי צום אצל אנשים עם טרשת נפוצה, אולם רבים עם טרשת נפוצה יכולים לקיים את מצוות הצום. חשוב לזכור כי מדובר במחלה בעלת מנעד קליני נרחב ביותר – חלק מהמאובחנים מתפקדים באופן מלא, אחרים מוגבלים חלקית וחלק אף מרותקים לכיסא גלגלים וסיעודיים. לכן מומלץ להיוועץ ברופא המטפל לפני הצום המתוכנן.

מטופלים שנוטלים תרופות לטרשת נפוצה שיש לקחת עם האוכל אינם יכולים לצום באופן מלא, מאחר והם עלולים לפתח תסמינים במערכת העיכול, למשל אנשים עם טרשת נפוצה המטופלים בסטרואידים או בתרופה טקפידרה (דימתיל פונרט). עם זאת, במקרים מסוימים ניתן לדלג על תרופות אלה ליום אחד במהלך צום ספציפי, בכפוף למצב הרפואי ולהיוועצות ברופא המטפל.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת טרשת נפוצה

צום עם מחלת כליות

• ד"ר פזית בקרמן, סגנית מנהלת המכון הנפרולוגי במרכז הרפואי שיבא ומנהלת בקהילת כליות ב"כמוני" – מייעצת:

לפני תחילת צום, מטופלים המאובחנים עם מחלות כליה צריכים להיוועץ עם הרופא/ה המטפל/ת ו/או הנפרולוג/ית האם הצום מותר מבחינה רפואית וכיצד לנהוג במהלכו.

באופן כללי, מבחינה הלכתית חולים שאינם יכולים לצום יכולים במקרים מסוימים ולאחר יעוץ רפואי לבצע "אכילה לשיעורים" – אכילה פחות מ'שיעור' והשהייה בין אכילה לאכילה. באכילה מקובל שפחות מ'שיעור' הוא נפח מזון הנמוך מ-45-30 סמ"ק. באשר להשהייה, לפי ההלכה ניתן לאכול כמות של פחות מ'שיעור' אחת לארבע עד תשע דקות. במצבים מסוימים כפי שיפורט מטה, גם אכילה ושתיה לשיעורים אינם מותרים.

שתייה

לאנשים עם מחלות כליה על פי רוב אין מניעה לא לאכול, אולם יש להימנע מהתייבשות, מאחר וזו עלולה לגרום לפגיעה חריפה בתפקוד הכליות. לכן, יש להקפיד על שתייה מספקת במהלך הצום גם אם לא אוכלים. בדרך כלל ההמלצה היא שתייה כבכל יום רגיל (וגם לא להסתפק ב"שתיה לשיעורים"), וזאת על פי ההמלצות הרפואיות הקבועות. החלטה לגבי צום מלא הכולל הפסקת שתייה חייבת להיעשות עם הרופא המטפל, ותלויה במחלת הכליה הספציפית, בתפקוד הכלייתי, בתרופות אותן נוטלים באופן קבוע ועוד.

תרופות

יש להמשיך ולקחת את התרופות הקבועות למחלות כליה במהלך הצום. את התרופות יש להמשיך וליטול בהתאם להנחיות הרגילות. ישנן תרופות שיש ליטול עם אוכל ושתייה מספקת, ובמקרים אלו יש להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת האם אלו תרופות שניתן להפסיק למהלך הצום, ובמידה שלא – יש ליטול את התרופות עם אוכל או שתיה על פי ההנחיות על אף הצום.

בכל מקרה מומלץ להיוועץ ברופא/ה המטפל/ת בנוגע לתרופות ספציפיות. במקרים מסוימים המעוניינים לצום נדרשים לשינוי זמני בתמהיל הטיפול התרופתי. כך, יש להיוועץ עם הרופא המטפל ו/או הנפרולוג לגבי המשך נטילת תרופות משתנות (דיזותיאזיד ופוסיד למשל) ותרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך (ACE) וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 (ARB) שעלולות לתרום לפגיעה כלייתית חריפה כאשר קיימת התייבשות, אפילו קלה.

אי ספיקת כליות

למאובחנים עם אי ספיקת כליות מומלץ להימנע מצום מחשש לירידת לחץ דם חדה ושינויים חדים בכמות המלחים והסוכרים בגוף שעלולים להיות מסכני חיים. המלצה זו משמעותית עוד יותר עבור סוכרתיים עם אי ספיקת כליות.

מטופלי דיאליזה

למטופלי דיאליזה שעדיין מטילים שתן – אסור לצום. ניתן לשקול הימנעות מאכילה תוך התייעצות עם הרופא/ה המטפל/ת, אך אסור עליהם להימנע משתייה. למטופלי דיאליזה אשר אינם מטילים שתן כלל ניתן במקרים מסוימים להתיר צום, אך יש לבחון כל מקרה לגופו ולא לצום ללא אישור מפורש של הרופא/ה המטפל/ת. את התרופות הקבועות יש להמשיך ליטול על פי ההנחיות.

אבנים בכליות

ברוב המקרים של אבנים בכליות ניתן להימנע מאכילה במהלך הצום, אך יש להקפיד על שתייה מרובה – כ-3-2 ליטר במהלך הצום.

המלצות כלליות למאובחנים עם מחלות כליה שצמים באישור רפואי:

לקראת הצום

במשך היום שלפני הצום ובעיקר בארוחה האחרונה שלפני הצום מומלץ לאכול פחמימות מורכבות ומלאות בעלות אינדקס גליקמי נמוך. לפני הצום מומלץ לא לשתות משקאות תוססים ולהימנע מאלכוהול. כמו כן יש להקפיד על שתייה במהלך היממה שלפני הצום, כ-10-8 כוסות שתייה.

אם יש הגבלות תזונתיות כמו הגבלת נתרן, אשלגן או חלבון, יש להקפיד על הגבלות אלו גם בסעודות שקודם ולאחר הצום.

במהלך הצום

במהלך הצום יש להיות ערים לתסמינים חריגים, ובמידה ואלו מופיעים יש לפנות לטיפול רפואי. התסמינים כוללים כל שינוי בלחץ דם, סחרחורות, בלבול, ישנוניות, כאבי בטן או מותניים, מיעוט במתן שתן, דופק מהיר, חולשת שרירים, קושי בנשימה, תסמינים נוירולוגים ועוד.

למטופלים שסובלים גם מסוכרת ואשר קיבלו אישור לצום, מומלץ לשאת עימם דבר מתיקה, סוכרייה או שוקולד, למקרה שתחול ירידה חדה בערכי סוכר בדם המתבטאת בתחושת עילפון וטשטוש.

בסיום הצום

בסיום הצום מומלץ לשוב ולאכול באופן מדורג ומבלי להעמיס על מערכת העיכול. בתום הצום, כמו לפניו, מומלץ להימנע מארוחות גדולות, עתירות שומן ועשירות בפחמימות פשוטות כמו מאפים מקמח לבן ופירות, ולהעדיף פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים כמו לחם מקמח מלא, אורז מלא, קינואה וכדומה.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת מחלות כליה

צום עם אי ספיקת לב

• פרופ' גד קרן, מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהל קהילת מחלות לב ב"כמוני" – מייעץ:

צום עלול להוות סיכון בריאותי עבור מטופלים עם אי ספיקת לב, שנמצאים במצב של הידרדרות מתמשכת בתפקוד הלבבי. עבור מטופלים עם אי ספיקת לב בדרגה קשה גם יום של צום עלול אף להוביל להאצת ההידרדרות בפעילות הלב עד כדי סכנת חיים. גם במצב של אי ספיקת לב בדרגה בינונית צום עלול להיות מסכן חיים.

לכן, לפני צום יש לברר מול הרופא המטפל והצוות האם ניתן לצום והאם ישנן הגבלות אישיות אחרות הקשורות לצום. ככל שהמטופל מורכב יותר, למשל חולה אי ספיקת לב שמאובחן במקביל עם אי ספיקת כליות או סוכרת – כך הצום מהווה סכנה של ממש עבורו והמגבלות שלו רבות יותר.

ככלל, מאובחנים עם אי ספיקת לב בדרגה קלה יכולים לצום רק בכפוף להיוועצות הרופא. מאובחנים עם אי ספיקת לב בדרגה קשה אינם יכולים לצום וגם באי ספיקת לב בדרגה בינונית יש לנקוט בזהירות.

לבוחרים לצום, מומלץ לא לוותר על שתיית מים במשך שעות היום. התייבשות היא אחד הגורמים העיקריים המובילים להידרדרות מואצת בפעילות הלב.

בהיבט הלכתי, חולים שאינם יכולים לצום יכולים במקרים מסוימים ולאחר יעוץ רפואי לבצע "אכילה ושתייה לשיעורים" – כלומר אכילה ושתיה פחות מ'שיעור' – כפי שמוגדר בהלכה היהודית והשהייה בין אכילה לאכילה, ובין שתייה לשתייה. בשתייה, 'שיעור' מוגדר ככמות משקה שבה לחי אחת בלבד מלאה במשקה ובולטת, ופחות מ'שיעור' מוערך אצל אדם ממוצע ככמות של 40 סמ"ק משקה. באכילה מקובל שפחות מ'שיעור' הוא נפח מזון הנמוך מ-45-30 סמ"ק. באשר להשהייה, לפי ההלכה ניתן לאכול ולשתות כמות של פחות מ'שיעור' אחת לארבע עד תשע דקות.

תרופות 

חשוב שלא לקבל החלטות הנוגעות לטיפול התרופתי באי ספיקת לב באופן עצמאי. ישנן תרופות מסוימות שדילוג על נטילתן עלול לגרום להחמרה משמעותית, לרבות עלייה בלחץ הדם, למשל תרופות מקבוצת חוסמי בטא שמומלץ להמשיך ולהקפיד על נטילתן הקבועה גם במהלך צום.

למטופלים עם אי ספיקת לב הנוטלים משתנים – יש להיוועץ עם רופא, ולעתים יומלץ על הפסקה זמנית בנטילתם החל מ-36 שעות לפני הצום ועד לאחר הצום, כדי למנוע התייבשות. 

לקראת הצום

הארוחה המפסקת שלפני הצום צריכה להיות משביעה ומזינה, תוך הקפדה על צמצום בכמות המלח (נתרן). מומלצת ארוחה עשירה בפחמימות מורכבות ככל הניתן ומנה גדולה של חלבונים. החלבונים מספקים תחושת שובע ממושכת יותר. כדאי להגיע לסעודה לאחר ששתיתם די הצורך ועל פי ההנחיות הרפואיות המותאמות לכל מטופל עם אי ספיקת לב, בהתאם להגבלת הנוזלים האישית שהותאמה עבורו.

במהלך הצום

במהלך הצום עלולים להופיע תסמינים של שינויים ברמות סוכר בדם, שינויים בלחץ הדם ושינויים במשק המלחים. על המטופל לקבל הדרכה ולדעת כיצד עליו לנהוג בכל אחד מהמצבים הללו.

במהלך הצום יש גם להיות ערים לתסמינים חריגים – ובמידה ואלו מופיעים – יש לפנות לטיפול רפואי. תסמינים של התייבשות כוללים בעיקר סחרחורת, עייפות רבה, לחץ דם נמוך וקוצר נשימה במאמץ קל.

סיום הצום

בתום הצום – שבירת הצום צריכה להיעשות במנות קטנות ובהחזר נוזלים איטי והדרגתי כדי שלא להעמיס על מערכת העיכול והכליות.

מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת מחלות לב

צום עם יתר לחץ דם

• ד"ר פזית בקרמן, סגנית מנהלת המכון הנפרולוגי במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילה ב"כמוני" – מייעצת:

מאובחנים עם יתר לחץ דם שמבקשים לקיים את מצוות הצום נדרשים להיוועץ עם הרופא/ה המטפל/ת כדי לוודא שהדבר אפשרי. ככלל, במידה ולחץ הדם מאוזן תחת טיפול תרופתי, ובהעדר מחלות נוספות המונעות צום – ניתן לצום.

עם זאת, צום עלול לגרום לסיבוכים בקרב אנשים עם יתר לחץ דם כרוני, לרבות ירידה חדה בלחץ הדם והתייבשות, הפרעה במאזן המלחים והפרעות בתפקוד הלב והכליות – שעלולים גם להיות מסכני חיים.

תרופות

ככלל, במהלך הצום חשוב להמשיך ליטול תרופות באופן קבוע. מעבר לכך, יש תרופות ליתר לחץ דם שהפסקה חדה בנטילתן עלולה להוביל ליציאה מאיזון ולעלייה חדה בלחץ הדם – למשל תרופות מקבוצת חוסמי בטא. בהיבט ההלכתי, יש פסקי הלכה שמתירים נטילת תרופות בצום – עם מים. את מרבית התרופות ליתר לחץ דם ניתן ליטול עם מים בלבד וללא אוכל אך יש לבדוק באופן ספציפי את הוראות הנטילה עבור כל תרופה ותרופה.

במקרים מסוימים המעוניינים לצום נדרשים לשינוי זמני בתמהיל הטיפול התרופתי. כך, יש להיוועץ עם הרופא/ה המטפל/ת ו/או הנפרולוג/ית לגבי המשך נטילת תרופות משתנות (דיזותיאזיד ופוסיד למשל) ותרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך (ACE) וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 (ARB) העלולות לתרום לפגיעה כלייתית חריפה כאשר קיימת התייבשות, אפילו קלה, ולעתים יומלץ על הפסקה זמנית בנטילתן החל מ-36 שעות לפני תחילת הצום ועד לתום הצום, למניעת התייבשות.

במהלך הצום מומלץ לשהות בסביבה ממוזגת ולהימנע ממאמץ.

המלצות כלליות לאנשים עם יתר לחץ דם הצמים באישור רפואי:

לקראת הצום

במשך היום שלפני הצום ובעיקר בארוחה המפסקת, מומלץ לאכול פחמימות מורכבות ומלאות בעלות אינדקס גליקמי נמוך. לפני הצום מומלץ לא לשתות משקאות תוססים ולהימנע מאלכוהול. במשך היום שלפני הצום מומלץ לשתות 8 עד 10 כוסות מים – כדי למנוע התייבשות.

במהלך הצום

במהלך הצום יש להיות ערים לתסמינים חריגים, ובמידה ואלו מופיעים יש לפנות לטיפול רפואי. התסמינים כוללים כל שינוי בלחץ דם, סחרחורות, בלבול, ישנוניות, כאבי בטן או מותניים, מיעוט במתן שתן, דופק מהיר, תסמינים נוירולוגים ועוד.

סיום הצום

בסיום הצום מומלץ לשוב ולאכול באופן מדורג ומבלי להעמיס על מערכת העיכול. מומלץ להימנע מארוחות גדולות, עתירות שומן ועשירות בפחמימות פשוטות כמו מאפים מקמח לבן ופירות, ולהעדיף פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים כמו לחם מקמח מלא, אורז מלא, קינואה וכדומה. יש להיזהר מאכילת ארוחות עתירות במלח, העלול לתרום לעליית לחץ דם וליעילות נמוכה של הטיפול התרופתי.

מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת לחץ דם

צום למושתלי איברים

• מירב יעקובסון נפתלי, דיאטנית בהתמקצעות נפרולוגית מהיחידה לתזונה ודיאטה בבית החולים בילינסון – מייעצת:

"ההמלצה האישית שלי למושתלי איברים היא לא לצום יום שלם, ובכל מקרה להמשיך ליטול את התרופות ולהקפיד על שתייה. במצבים ספציפיים חשוב להיוועץ ברופא המטפל לפני קבלת החלטה".

מדוע הצום מסוכן למושתלי איברים? 

מושתלי איברים מצויים בסיכון לסיבוכים כתוצאה מצום ממספר סיבות:

ראשית, בהבדל מחולים כרוניים אחרים שיכולים לכאורה לדלג על תרופה פה ושם, הרי שאצל מושתלים דילוג על התרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים מעלה את הסיכון לדחייה של השתל – לכן עליהם להקפיד על נטילה קבועה של תרופות מדי יום. יודגש כי גם אם האיבר המושתל פיתח סימנים של דחייה – עדיין נדרשת נטילת תרופות, מאחר והאיבר נותר בגוף ולרוב לא נוטים להעביר מושתל ניתוח מורכב להוצאת איבר שעבר דחייה.

מעבר לכך, חלק מהמטופלים גם נדרשים ליטול תרופות לאחר האוכל – כשמדובר בתרופות שעלולות ללא אכילה קודמת לפגוע ברירית המעי, למשל פרדניזון (סטרואידים).

מושתלי איברים גם נמצאים בסיכון להתייבשות וכן בסיכון לאי ספיקת כליות ונתונים במעקב קבוע לתפקודי כליות, ומדובר בסיכון אצל כלל המושתלים, לא רק מושתלי כליה. מאחר וחשוב לכל המושתלים להקפיד על תפקוד כלייתי תקין – חשוב להקפיד על שתייה.

חלק ממושתלי האיברים גם מצויים במצב תזונתי רעוע וסובלים מחוסרים תזונתיים, בין השאר על רקע ניתוח ההשתלה ואובדן מסת שריר וחלקם עקב התפתחות תנגודת לאינסולין, חוסר איזון ברמות הסוכר בדם וסיכון מוגבר לסוכרת, ובמצבים אלה מומלץ עוד יותר להימנע מצום.

בכל מקרה פרטני של מושתל איברים שמבקש בכל זאת לצום, במידה ומצבו הרפואי יציב – יש להיוועץ במרפאת ההשתלות לפני קבלת החלטה בנושא.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת מושתלים

צום למתמודדים עם סרטן

• ד"ר (PHD) דניאלה הרצוג, אחות אונקולוגית, מרכזת תחום אונקולוגיה במחוז ירושלים במכבי שירותי בריאות ויועצת בקהילת סרטן ב"כמוני" – מייעצת:

המלצה חד משמעית עבור חולי סרטן היא לבדוק עם הרופא/ה המטפל/ת האם מותר לצום – זאת מאחר וסרטן כשלעצמו מהווה מחלה בעייתית שיש לה קשר לתהליכים של מטבוליזם – חילוף חומרים ולמצב התזונתי של המטופל, וישנם סוגים שונים של גידולים סרטניים – שנגרמים על רקע גורמים שונים, יש שלבים שונים לכל גידול סרטני במועד האבחנה, וכמו כן יש חולים שנמצאים בשלבי טיפולים שונים – טיפול תרופתי מסוגים שונים (כימותרפי, ביולוגי, אימונותרפי, הורמונאלי או אחר) ו/או טיפול ניתוחי ו/או טיפול הקרנתי וכן ישנם מטופלים במצב של החלמה – בחלוף תקופות שונות מהטיפול.

על רקע תמונת המצב המורכבת – לא ניתן לספק המלצה כללית לחולי סרטן, ויש להיוועץ עם הרופא המטפל לגבי מצבו הפרטני של כל מטופל המעוניין לצום.

• מוזמנים להתייעץ עם מומחים בקהילת סרטן

* העצות אינן מהוות תחליף לייעוץ רפואי. מומלץ לכל אדם עם מחלה כרונית להיוועץ עם הרופא לגבי צום במצבו הפרטני.

עדכון אחרון: ספטמבר 2023