הטיפול התרופתי לאחר אירוע לב – כל הפרטים

התקף לב, או בלשון רפואית 'אוטם שריר הלב', הוא אירוע פתאומי המתרחש כשהזרימה החופשית של דם מועשר בחמצן לשריר הלב נחסמת, והלב אינו יכול לקבל עוד דם עם חמצן. במידה וזרימת הדם אינה מוחזרת במהירות, אותו אזור בלב שהזנתו בדם מחומצן נחסמה מתחיל בתהליכי נמק (תאי הלב מתים), ואילו החלקים הבריאים של הלב נאלצים לעבוד קשה יותר כדי לפצות על החלק שנפגע.

התופעה נגרמת לרוב על רקע טרשת עורקים – דהיינו היצרות של העורקים הכליליים המזינים את הלב על ידי מצבורי כולסטרול ושומנים נוספים, כאשר על ההיצרות נוצר קריש דם. בין הגורמים שמעלים את הסיכון לתופעה נמנים עישון סיגריות, רמות מוגברות של שומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים), עודף משקל והשמנה, מחלות שונות – ובמרכזן התסמונת המטבולית, יתר לחץ דם וסוכרת, וכן העדר פעילות גופנית, לחץ ומתח נפשי, לצד גורמים גנטיים וחשיפה לזיהומים מסוימים.

הטיפול המיידי בהתקף לב מצריך לרוב צנתור לפתיחת כלי הדם הסתום בצנתור לב באמצעות תומכן (סטנט), ובמקרים מסוימים נדרש ניתוח מעקפים ליצירת מעקפים לעורקים החסומים. אך מעבר לכך, אנשים שעברו התקף לב נדרשים להתחיל בנטילת מספר תרופות מניעתיות – שמטרתן מניעה שניונית של אירוע לב חוזר.

התרופות המומלצות לאחר אירוע לב והשפעתן

הטיפול התרופתי לאחר התקף לב אינו אחיד לכלל המטופלים – ומותאם אישית לכל מטופל/ת על ידי הרופאים הקרדיולוגים (קראו בהרחבה בהמשך הכתבה).

1) מדללי דם

מטופלים לאחר התקף לב נדרשים ליטול מדללי דם לזמן ממושך על רקע הסיכון המוגבר להיווצרות קרישי דם שעלולים לגרום להתקף לב חוזר או אירוע מוחי. חשיבות הטיפול במדללי דם גבוהה במיוחד לאחר השתלת סטנט תומך תרופה הניתן כטיפול מהיר להתקף הלב.

הטיפול המקובל במדללי דם לתקופה ממושכת לאחר התקף לב הוא בשילוב של מדללי דם נוגדי טסיות: אספירין עם מדלל דם נוסף מקבוצת מעכבי P2Y12.

אספירין: הטיפול באספירין למניעה שניונית של אירוע לב ניתן במינון של 75-100 מ"ג פעם ליום. התרופה משווקת בישראל בין השאר גם בשמות אצטוסל, קרטיה, מיקרופירין, טבעפירין, גודמד 100 ואספירין קרדיו. הטיפול הוכח כמועיל בהפחתת הסיכון לקרישי דם בעורקים הכליליים שמזרימים דם ללב. הטיפול באספירין נדרש לתקופות ממושכות ובמקרים רבים יינתן לכל החיים, אלא אם המטופלים פיתחו תגובה שלילית לתרופה.

• עוד על שימושים באספירין ותופעות לוואי

מעכבי P2Y12: זוהי קבוצת תרופות חדשות יותר מאספירין המשפיעות על מניעת קרישי דם במנגנון ספציפי של חסימת קולטן מסוג P2Y12 המצוי על גבי טסיות הדם, באופן שמונע את היצמדותן זו לזו ליצירת קריש דם. הטיפול בתרופה מקבוצה זו נדרש למשך 12 חודשים לאחר התקף הלב. בין התרופות הנכללות בקבוצה זו:

• קלופידוגרל (פלביקס/ פלוויקס, קלוד, קלופידקסל, קלופידוגרל טבע) המומלץ במינון של 75 מ"ג פעם ביום.
• טיקגרלור (ברילינטה, טיקגרלור טבע, טיקרגלור אינובמד) המומלץ במינון של 90 מ"ג פעמיים ביום.
• פרסוגרל (אפיאנט) המומלץ במינון של 10 מ"ג פעם ביום.

בחלוף שנה לרוב מופסקת התרופה מקבוצת מעכבי P2Y12 למעט במצבים של סיכון גבוה המצריכים להמשיך בה לפרק זמן נוסף הנקבע בהיוועצות עם הקרדיולוגים.

2) סטטינים ותרופות להורדת כולסטרול

לאחר התקף לב נהוג להתחיל ליטול תרופות להורדת הכולסטרול מקבוצת הסטטינים, הניתנות להפחתת רמות הכולסטרול הרע בדם. לפי הנחיות האיגודים המקצועיים בהסתדרות הרפואית שעודכנו באוגוסט 2020, לחולי לב מומלץ בבדיקות דם לשאוף לערכים של עד 55 יחידות מ"ג/ד"צ בלבד של כולסטרול רע LDL, עד 85 מ"ג/ד"צ בלבד לערכי כולסטרול non-HDLc, ועד 65 מ"ג/ד"צ לרמות החלבון APO-B.

מעבר לפעילותן בהורדת ערכי הכולסטרול ה"רע", סטטינים נמצאו מועילים בחיזוק וייצוב דפנות כלי הדם והפחתת פעילות דלקתית בכלי הדם, באופן שמקטין את הסיכון לאירוע לב חוזר.

הסטטינים הם מולקולות כימיות הגורמות להורדה ברמת הכולסטרול הרע בדם על ידי עיכוב בפעולתו של אנזים המצוי בכבד ואחראי על קצב ייצור הכולסטרול בגוף ושמו HMG-CoA רדוקטז. ישנם מספר סוגי חומרים פעילים המשמשים כסטטינים הנבדלים זה מזה בעוצמת השפעתן, כלומר ביכולת להוריד ערכי כולסטרול רע ובפרופיל תופעות הלוואי. ככלל, הסטטינים מיועדים לשימוש יומיומי. בין הסטטינים בעוצמה נמוכה עד בינונית נכלל פרבסטטין (פרבליפ, פרבה, פרבסטטין טבע); בעוצמה בינונית נכלל סימבסטטין (סימוביל, סימבקור, סימבקסון, סימבסטטין טבע); ובעוצמה גבוהה נכללים רוזובסטטין (קרסטור, סטטור, רוזובסטטין טבע, רובוזסטטין סנדוז) ואטורבסטטין (ליפיטור, ליטורבה, טורבה, תוריד, אטורבסטטין טבע).

לעתים יומלץ לצד הסטטינים גם על התרופה אזטימיב המשפיעה במנגנון אחר על הורדת כולסטרול רע בדם. אזטימיב פועל במנגנון משלים לסטטינים, ולמעשה מעכב את הספיגה של הכולסטרול במעי, תוך ההיקשרות לחלבון המשמש למטרה זו NPC1L1 המצוי במעי הדק. התרופה משווקת בישראל בין השאר גם בשמות אזטרול, אזקור, אזטימיב טבע, אזטימיב סנדוז, אזטימיב תרו. יש תרופות המכילות סטטין בשילוב אזטימיב יחד כגון אטוזט.

במקרים קשים בהם המטופלים אינם מגיבים לסטטינים או מפתחים תופעות לוואי כנגדם – יומלץ לאנשים עם התקף לב לעבור לתרופות הביולוגיות החדשות מקבוצת מעכבי PCSK9 שהוכחו כמועילות לירידה מהירה ומשמעותית יותר של ערכי הכולסטרול "הרע" LDL בדם. בין התרופות בקבוצה זו כוללות את פרלואנט (אלירוקומב) ורפאטה (אוולוקומב) הפועלות כנוגדנים חד שבטיים אשר מנטרלות את החלבון pcsk9. בעוד החלבון מפחית את כמות הקולטנים בכבד שאחראים לסילוק הכולסטרול מהגוף, עיכוב החלבון מאפשר את הגדלת הקולטנים ואת הפעלתו של מנגנון טבעי לסילוק כולסטרול רע מהדם דרך הכבד, באופן שנמצא מועיל במיוחד להורדת ערכים עודפים. לאחרונה, גם נוספה זריקה חדשה בשם לקוויו שעובדת במנגנון קצת שונה על ידי עיכוב יצירת החלבון PCSK9 בכבד .

3) חוסמי בטא

מטופלים לאחר אירוע לב נדרשים ליטול תרופות מקבוצת חוסמי בטא. תרופות אלה, המותאמות גם למאובחנים עם יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, פועלות להאטת דופק הלב, הפחתת העומס על הלב והורדת הסיכון להפרעות קצב מסוכנות כמו דום לב.

כבר באשפוז בבית החולים מקובל לתת חוסמי בטא. בהמשך נדרש ליטול חוסמי בטא דרך הפה לאחר השחרור הביתה.

בין חוסמי הבטא המצויים בשימוש רווח לטיפול ממושך לאחר התקף לב נמנות התרופות:

• מטופרולול, המשווקת בישראל בין השאר בשמות לופרסור, לופרסור דיוויטבס, לופרסור אורוס, מטופרס רטרד, מינקס ונאובלוק – במינון המועלה בהדרגה מ-50-25 מ"ג ליום ועד ל-200 מ"ג ליום.
• ביספרולול, המשווקת בישראל בין השאר בשמות קונקור, קרדילוק וביסופרולול פומראט –  במינון המועלה בהדרגה מ-1.25 מ"ג ליום ועד ל-10 מ"ג ליום.
• קרווידולול, המשווקת בישראל גם בשמות דימיטון, קרוודקסון וקרווידולול טבע – במינון המועלה בהדרגה מ-3.125 עד 6.25 מ"ג פעמיים ביום ועד ל-50-25 מ"ג ליום, בחלוקה לשתי מנות.

ההעלאה במינוני תרופות מקבוצת חוסמי בטא נעשית לרוב כל שבועיים עד חודש, בהתאם לרמות לחץ דם, מדידות דופק הלב ותסמינים נלווים. הטיפול נדרש לתקופות ממושכות ובמקרים רבים יינתן לכל החיים.

הטיפול בתרופה אינו מיועד למצבים של הפרעת קצב מסוג ברדיקרדיה קיצונית (קצב לב נמוך באופן קיצוני מהנורמה) או אסתמה קשה.

4) מעכבי ACE/ARB

תרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך ACE ומעכבי ARB הן תרופות המשמשות בין השאר להורדת לחץ דם גבוה, המומלצות לנטילה לאחר התקפי לב.

תרופות אלה בהשפעתן מגנות על שריר הלב ועוזרות ללב להתאושש מהאירוע, והן מומלצות בעיקר למאובחנים במקביל לאירוע הלב עם אי ספיקת לב, סוכרת ו'/או ירידה בתפקוד החדר השמאלי בלב ממנו יוצא הדם לאבי העורקים בדרכו לאיברי הגוף.

התרופות הללו משפיעות על הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון שמהווה מערכת הורמונאלית שמתפקדת בגוף בין השאר לאיזון לחץ הדם.

מעכבי ACE  הן תרופות החוסמות את פעילותו של "אנזים המהפך", האנזים ACE, וזאת באופן שמשפיע על ירידה בהפרשת ההורמון אנגיוטנסין 2. מעכבי ARB הן תרופות חדשות יותר הפועלות באופן אחר על חסימה של הקולטנים להורמון אנגיוטנסין 2, ומיוחסות להן פחות תופעות לוואי מסוג שיעול או אנגיואדמה (נפיחות בגפיים או בפנים), כך שהן מומלצות למטופלים במעכבי ACE שפיתחו תופעות אלה.

בין התרופות מקטגוריה זו המומלצות לאחר התקף לב נכללות תרופות מקבוצת מעכבי ACE כגון:

• אנלפריל, המשווקת בישראל גם בשמות אנלדקס, קונוורטין ואנלפריל, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-2.5 מ"ג ליום ועד ל-20-10 מ"ג פעמיים ביום.
• ליזינופריל, המשווקת בישראל גם בשמות סילריל וסילזפריל טבע, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-10-5 מ"ג ליום ועד ל-40-20 מ"ג פעם ביום.
• רמיפריל, המשווקת בישראל גם בשם טריטייס, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-2.5 מ"ג ליום ועד ל-10-5 מ"ג פעם ביום.
• קפטופריל, המשווקת בישראל גם בשמות סריל, קפטי, קפטופריל טבע, ואינהיבייס, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-6.25 מ"ג ליום ועד ל-50 מ"ג פעמיים/ שלוש פעמים ביום.
• סילריל, המשווקת בישראל גם בשמות וסקיייז וסילזפריל טבע, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-1 מ"ג ליום ועד ל-5-2.5 מ"ג פעם ביום.

או תרופות מקבוצת מעכבי ARB ובהן:

• ולסרטן, המשווקת בישראל גם בשמות דיובן, וקטור וולסרטן דקסל, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-40-20 מ"ג ליום ועד ל-160 מ"ג פעמיים ביום.
• קנדסרטן, המשווקת בישראל גם בשמות אטקנד, אמיאס וקנדור, הניתנת במינון שמועלה בהדרגה מ-8-4 מ"ג ליום ועד ל-32 מ"ג פעם ביום.
• לוסרטן, המשווק בישראל גם בשמות אוקסר, לוסרדקס, לוטן ולוסרטה, הניתן במינון שמועלה בהדרגה מ-50-25 מ"ג ליום ועד ל-100-50 מ"ג פעם ביום.

הטיפול נדרש לתקופות ממושכות ובמקרים רבים יינתן לכל החיים, אלא אם המטופלים פיתחו תגובה שלילית לתרופה. הטיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ACE/ ARB מצריך מעקבים אחר לחץ דם, תפקודי כליות ורמות האשלגן בדם.

תרופות נוספות

משתנים

לעתים יש צורך לאחר התקפי לב בהתאמת תרופות מקבוצת המשתנים, המשמשים גם להורדת לחץ דם, כשהכוונה לתרופות מקבוצת MRA: ספירונולקטון המשווק בישראל בשמות אלדקטון וספירונולקטון טבע; ואפלרנון המשווק בישראל בשם אינספרה. תרופות אלה פועלות ביולוגית כאנטגוניסטים לקולטנים של סטרואידים מינרלקורטיקואידים, כשהן חוסמות ספציפית את פעילותו של אלדוסטרון – סטרואיד הפועל בכליות בספיגה מחדש של יוני נתרן לדם. תרופה אחרת מקבוצה זו משמשת גם לטיפול במחלת כליות סוכרתית.

התאמה אישית של הטיפול

הטיפול התרופתי לאחר התקף לב אינו ניתן במרשם אחיד לכלל החולים, אלא מותאם בסוג התרופה והמינון על ידי הרופאים הקרדיולוגים בהתאם לנתונים שונים ובהם גיל, תפקוד הלב כפי שהוערך בבדיקות הדמיה ובצנתור, קיומן של מחלות נלוות כגון סוכרת, יתר לחץ דם ואי ספיקת לב והערכת הסיכון האישי לדימומים.

לצד הטיפול התרופתי, מודגש כי מטופלים לאחר התקף לב נדרשים לבצע התאמות באורח החיים כדי להפחית את הסיכון לאירועים קרדיו וסקולאריים חוזרים ולתמותה, ובין השאר להקפיד על פעילות גופנית סדירה –  בהיוועצות עם הקרדיולוגים כדי שלא להעמיס מדי על הלב; תזונה בריאה מופחתת בפחמימות ושומן רווי – כשמומלצת בעיקר התזונה הים תיכונית; גמילה מעישון סיגריות; הורדת משקל עודף; שיפור איכות השינה בלילה; והפחתת לחץ ומתח נפשי.

איך משפרים את ההיענות לטיפול התרופתי?

תרופות לאחר התקף לב ניתנות למניעת אירוע לב חוזר, ולכן הן מצילות חיים. חשוב מאוד ליטול את התרופות כפי שנרשמו ולמשך כל הזמן שניתנו, בעיקר כדי לוודא שהעורקים יישארו פתוחים לאחר הטיפול ההתערבותי שניתן. הפסקת נטילת התרופות ללא היוועצות עם הרופאים המטפלים מעלה משמעותית את הסיכון להתקף לב חוזר. לכן – גם אם התפתחו תופעות לוואי – יש להיוועץ ברופאים ולשקול החלפה בתרופות אחרות, אולם לא להפסיקן בהחלטה עצמאית.

למרות חשיבותן, מחקרים מזהים היענות שאינה מוחלטת לתרופות אלה. במחקר ישראלי המבוסס על נתוני מטופלים מבוגרים לאחר התקף לב המבוטחים בקופת חולים לאומית, שממצאיו פורסמו ביוני 2016 בכתב העת European Journal of Preventive Cardiology, תועד היקף גדול של היענות נמוכה שמשמעותה רכישה של פחות מ-80% מהמרשמים אצל חמישית מהמטופלים (21.2%) לכלל השילובים של ארבעת קבוצות התרופות ואצל מעל למחצית מהמטופלים (78.8%) עבור לפחות קבוצה אחת של תרופות.

הטיפול התרופתי לאחר התקף לב מורכב מתרופות רבות, ולכן מציב אתגרים בפני החולים המתמודדים. לשיפור ההיענות לטיפולים התרופתיים לאחר התקף לב מומלץ להקפיד על הטיפים הבאים:

• חשוב להכיר את כל התרופות הניתנות ואת חשיבותן במניעה של סתימה חוזרת של כלי הדם, קרישי דם ואירוע לב חוזר.
• השתתפות בתוכנית שיקום לב הכלולה בסל הבריאות לאנשים לאחר התקף לב משפרת את ההיענות לטיפולים התרופתיים. התוכנית לשיקום לב כוללת הדרכה במפגשים עם רופא, אחות, תזונאית, מחנכת בריאות וכן התעמלות תחת פיקוח, לצד החלמה בבית מלון בהשגחה רפואית וחיבור למכשיר אישי לניטור קצב הלב לאחר התקף לב חריף או ניתוח לב. יש לציין כי לאורך השנים נמצא כי ההיענות לתוכניות שיקום לב בישראל נמוכה, בין השאר בגלל היעדר מודעות לתוכניות וחשיבותן ונגישות מצומצמת באזורי פריפריה. במחקר בישראל במימון המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות שבחן נתונים מסקר לאומי (סקר ACSIS), נמצא כי בשנת 2006 הופנו לשיקום לב רק 38% מהישראלים לאחר התקף לב ברוב בתי החולים, ושיעור זה עלה אך גם בשנת 2013 עמד על פחות משני שליש (57%) מהמטופלים. בשנים האחרונות פותחו גם תוכניות שיקום לב מרחוק הכוללים הדרכה מקצועית לביצוע פעילות גופנית באופן מבוקר, שמטרתם בין השאר גם לשפר את ההיענות לתוכניות אלה.
• אם חולי לב מרגישים שאינם יודעים די פרטים על התרופות שנרשמו עבורם – חשוב שיפנו לרופאים המטפלים כדי לקבל מידע ממקורות מוסמכים ברשת.
• מומלץ לבסס שגרת חיים חדשה בנטילת התרופות ולהקפיד על שעות נטילה קבועות ביום לתרופות השונות.
• ניתן להיעזר בקופסא מיוחדת המאפשרת להכין מראש מדי שבוע את מנות התרופות הנדרשות בכל יום כדי להקל על הנטילה.
• ניתן להיעזר בתזכורות בטלפון הנייד, יומן או אפליקציות ייעודיות בטלפון החכם שמזכירות לחולים כרוניים על מועדי נטילת תרופות
• יש לעדכן את הרופאים המטפלים בכלל התרופות (כולל תרופות ללא מרשם), תוספי התזונה וצמחי מרפא שהנכם נוטלים, כדי לוודא שאין שילוב בעייתי שמפחית מיעילות התרופות או שעלול לגרום לתופעות לוואי שיפגעו בהיענות.
• יש לדווח על כל תופעת לוואי חריגה תחת הטיפול התרופתי לרופאים המטפלים ולשקול יחד החלפה בתרופה אחרת. חולה המפסיק על דעת עצמו נטילת תרופה חיונית לאחר התקף לב עלול להחמיר את הסיכון לאירוע לב חוזר.
• מומלץ לשתף אדם קרוב – בן או בת זוג או חבר/ מכר בתרופות הנדרשות, בעיקר כשמדובר במטופלים עם ריבוי תרופות, כדי לוודא את נטילתן באופן קבוע.
• חשוב להתמיד בבדיקות המעקב אצל הרופאים המטפלים בתדירות שהומלצה לחולה הלב לפי מצבו.
• מומלץ לנסות לקשר בין נטילת התרופות ליעדים אישיים, למשל חזרה לעבודה, שיפור היכולת הגופנית, מניעת צנתור לב נוסף.

• פרופ' ירון ארבל הוא רופא בכיר ביחידת צינתורים ומנהל המרכז למחקר קרדיווסקולרי (CVRC) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהל קהילת מחלות לב באתר כמוני

עדכון אחרון: ינואר 2026