ביקורת על הנחיות ה-ADA / EASD
הנחיות ה- ADA / EASD ממליצות על התחלת טיפול במטפורמין ועל שינוי אורח חיים בכל חולה סוכרת חדש, ובמידה ורמתHBA1C מעל שבעה אחוזים, מומלץ להוסיף לטיפול סולפוניל אוראה או אינסולין ארוך טווח כאלטרנטיבה מוכחת. פחות מומלץ מעבר לטיפול בבייטא או בפיוגליטזון. תרופות כמו אקרבוז נוגדי DPP4ואוונדיה כלל לא מוזכרות כאלטרנטיבה טיפולית. מסמך זה, שפורסם ב- DIABETES CARE בסוף 2008, עורר כעס אצל מובילי דעה רבים בעולם וביקורת נוקבת על המסמך ועל מחבריו.
ראשית, נציין שלא מדובר במסמך שיש בו קונצנזוס, זהו מסמך שנכתב על ידי חוקר בודד ונתמך על ידי מספר חוקרים נוספים.
המסמך סותר הנחיות של אגודות סוכרת רבות בעולם, כמו האגודה הקנדית לסוכרת ואיגוד האנדוקרינולוגים האמריקאי, הממליצים לרופא לבחור טיפול נוסף לאחר גלוקופג מכל ארסנל התרופות שהוזכרו, מבלי להמליץ לו במה לבחור, מתוך הנחה שרופא ממוצע ער לחסרונות ויתרונות של כל תרופה ויודע היכן לשבץ תרופות אלו בטיפול.
החלטתם של נתן וחבריו לשבץ תרופות מסוימות ולהימנע מאחרות לא מתבססת כלל על מחקרים מוכחים ולא ברור בדיוק מהו מקורה. יתר על כן, האלגוריתם המוגש במסמך שלהם מתעלם מהמטופל, גילו, מינו, מוצאו וכו'. בעיקר, המסמך מיושן וממליץ על תוספת טיפול רק ב-HbA1c מעל שבעה אחוזים, בעוד אנו כיום ממליצים לנסות ולהביא את החולה לרמות סוכר תקינות, וזה בפרט בשנים הראשונות לאבחנת מחלתו. נתן וחבריו גם אינם מתייחסים כלל לאפשרות לטיפול מוקדם באינסולין בחולי סוכרת חדשים עם רמת סוכר בדם מעל 300 מ"ג % או רמת HbA1c מעל תשעה אחוזים.
מספר מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מצביעים על יתרון רב בטיפול מוקדם וקצר טווח (שבועיים-שלושה) באינסולין במצבים אלה, דבר המשמר את תאי הבטא ואת איזון החולה לאורך זמן1, 2, 3, 4, 5.
לסיכום, מדובר במסמך שאמור להיות קונצנזוס, שאינו מחדש דבר מחד ומאידך, פוסל מספר רב של תרופות ומתעלם מהצורך לטיפול אגרסיבי יותר, מוקדם יותר בחולי סוכרת, דבר שנלמד ממחקרים שפורסמו במהלך 2008/09.
לאור זאת, התכנסנו שמונה אנשים מובילי דעה בתחום הסוכרת בעולם: ד"ר ראלף דפרונזו, ד"ר פאולו פוזילי, ד"ר לואי מונייר, ד"ר זוליאנה שאן ד"ר סטפנו דל פרטו, ד"ר דוד לסלי ואנוכי וכתבנו מסמך חדש שבא לענות על כל החסרים במסמך הנוכחי.
הצענו גישה לחולה הסוכרת המתייחס לגילו, לסיכון בטיפול ולאפשרות להרוויחמהטיפול, והשארנו בידי הרופא את ההחלטה על סוג התרופה שאותה יש לתת בכל שלב, תוך דיון יתרונות וחסרונות של כל תרופה.
האלוגריתם שאותו הצענו נובע מהמחקרים האחרונים, מהצורך בטיפול מוקדם ואגרסיבי ומהרצון לשמור על רמת HbA1c קרובה לטווח הנורמל ולהימנע מהסיבוכים הכרוכים בטיפול בחלק מהתרופות. אלגוריתם זה יוצג ב- EASD הקרוב בספטמבר ומיד לאחר מכן אדאג להפיצו לקורא בישראל.
פרופ' איתמר רז, מנהל יחידת הסוכרת, האגף הפנימי, האגף הפנימי, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים
Weng J, Li Y, Xu W et al. Effect of intensive insulin therapy on beta cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet 2008; 371:1753-1760.
Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, Bagriacik N, Cerasi E. Induction of long-term glycaemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care 1997; 20:1353-1356.
Ryan EA, Imes S, Wallace C. Short-term insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1028-1032.
Li YB, Xu W, Liao ZH et al. Induction of long-term glycaemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care 2004; 27:2597-2602.
Li Y, Liao Z, Yao B, Huang Z, Weng J. The effect of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) on glucose metabolism and induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients (Abstract) Diabetes 2004; 53 (Suppl 2):A112.
